Роковые ошибки отечественной онкологии

Интервью практикующего врача о скрытых проблемах онкологии, о диагностике, лечении и профилактике рака в Узбекистане

Рост заболеваемости раком наблюдается не один десяток лет. Смерть в результате онкологии занимает второе место в мире, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году от рака умерло почти 9 миллионов человек, 70 процентов которых являлись гражданами стран со средним и низким уровнем дохода. Согласно данным ВОЗ рак становится причиной практически каждой шестой смерти в мире. Узбекистан тоже входит в число государств с высоким риском заболевания раком. 

Редакция Citizen побеседовала с одним из практикующих онкологов Узбекистана, который пожелал остаться анонимным, о реальных проблемах медицины, которые не получают широкой огласки в государстве и СМИ, и достижениях страны в области онкологии за последние годы.

В мире медицина является той отраслью, что стремится в будущее семимильными шагами. Но большинство обычных граждан не имеет представления о том, насколько далеко вперед уходит наука в отношении человеческой физиологии.

1 октября 2018 года Нобелевскую премию по физиологии и медицине получили доктора Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё «за открытие терапии рака путем ингибирования отрицательной иммунорегуляции».

Ученые открыли новый путь к лечению рака, не атакуя раковые клетки напрямую, а позволяя организму бороться с раком самому. 

А что происходит у нас? В настоящее время правительство Узбекистана принимает меры для развития онкологической службы. Медленно, но верно государственные СМИ информируют население о рисках, профилактических способах и самодиагностике. Эти действия еще не возымели нужного эффекта. Для разработки политики в области онкологии развитые государства пользуются канцер-регистрами (база данных, предназначенная для регистрации и ведения учета больных злокачественными новообразованиями – прим.ред.). Но только в одной из пяти стран с низким и средним уровнем доходов есть подобная статистика. В Узбекистане, кстати, такая база данных отсутствует. Для получения хороших результатов необходимо развернуть агитационную кампанию, которая, по опыту зарубежных стран, требует внушительных средств. Тем временем в нашей культуре не принято раскрывать действительность, настоящее положение вещей и злободневные проблемы здравоохранения. Лишь на собственном опыте и руководствуясь слухами люди знают, что узбекская медицина хромает.

Лауреаты Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2018 году: слева - доктор Джеймс Эллисон, справа - доктор Тасуку Хондзё

Citizen: По сведениям ВОЗ за 2014 год, в Узбекистане отсутствует онкологическая база данных. Откуда в таком случае берутся эти цифры? Насколько можно им доверять?

— Есть кривая, которая может прогнозировать онкологию исходя из социального состояния общества и среднего возраста населения. Корреляция этих данных тесно связана с заболеваемостью рака. Они не точные, но в большинстве случаев работают. Нельзя полностью доверять этим цифрам, хотя они помогают судить о заболеваемости в стране. Для составления точных данных необходим онкологический регистр, которого у нас в Узбекистане пока что нет. Он сейчас внедряется.

— Для начала хотелось бы получить от вас оценку медицины в Узбекистане. В чем заключается основная проблема здравоохранения в стране?

— По всему миру медицина — финансово затратная сфера. На постсоветском пространстве практикуется бесплатное медицинское обслуживание. Однако по опыту других государств можно уверенно сказать, что бесплатно — значит довольно прискорбно. Во всем мире все медицинские услуги оплачиваются за счет страховки. Есть, конечно, Великобритания, но британцы взимают крупный подоходный налог. И уже потом правительство немалую долю государственного бюджета направляет на финансирование медицины. В Узбекистане система такая же. Около десяти процентов годового бюджета государственной казны получает медицина. Но из-за преобладания теневой экономики в казну поступает недостаточно средств, вследствие чего страдает и здравоохранение. Отсюда вытекают другие проблемы:

— дефицит кадров. Хорошие кадры требуют первоклассного образования и высокой зарплаты;

— нехватка оборудования. Вся техника, необходимая элементарно для обследования, а это УЗИ, КТ, МРТ (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – прим. ред.), рентген-аппараты, — требует регулярного обновления, ремонта, дозакупа или перезакупа. Лимитированные средства не позволяют нам обновлять технопарк по мере необходимости;

— наконец, организационные проблемы. Интереса ради мы посчитали, что для поступления, лечения и выписки одного пациента врачу необходимо написать имя больного аж 18 раз. Бумажная работа для оформления истории одного человека занимает в среднем 15—20 минут в день. Конечно, можно избежать бумажной волокиты. Если перевести всю историю на онлайн-платформу, будет намного легче. В любом случае врачи выполняют двойную работу: мы вводим результаты всех исследований в компьютер, распечатываем текст и вклеиваем эти листочки в историю.

Существует система HospitalRegistry, позволяющая значительно ускорить работу. Доктору не пришлось бы самому звать медсестер, чтобы они проводили пациента, скажем, на УЗИ. В настоящей практике больной еще просидит в очереди на процедуру несколько часов. А программа HospitalRegistry сама находит свободное окно и регистрирует больного на прием. В это время онлайн-система искореняет муки УЗИ-специалиста. Ему больше не нужно тратить время на расшифровку каракулей в анкете пациента. Врач УЗИ заранее знает, что именно нужно обследовать.

Почему не вводится эта система? HospitalRegistry не стоит больших денег, но ее внедрение требует немалых затрат. Во-первых, нужно провести хороший интернет, с которым в нашей стране все очень плохо. Потом каждого врача необходимо обеспечить персональным компьютером. Но это проблемы столицы. На периферии люди элементарно не умеют ими пользоваться. Значит, эти областные кадры должны пройти обучение, с которым в Узбекистане все тоже достаточно плачевно.

— Какие формы рака превалируют в мире и в Узбекистане в частности?

— Узбекистан практически сравнялся с мировыми показателями по заболеваемости. Первое место среди всего населения за раком груди, второе — за раком шейки матки. Рак легких тоже лидирует. За ним следует рак желудка и колоректальный рак (злокачественная опухоль толстой кишки и её придатка – прим.ред.). Заболеваемость онкологией напрямую связана с возрастом. Чем старше человек, тем выше вероятность онкологии. Еще Семиглазов писал: «Все мы заболеем раком, но не все до него доживем» (Владимир Семиглазов - врач-онколог, заведующий научным отделом опухолей органов репродуктивной системы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России – прим.ред.). Каждый день в организме образуется около 5 000 раковых клеток. Просто на одном из чек-поинтов нашего ДНК эти данные перепроверяются, останавливаются и уничтожаются. С возрастом работа чек-поинтов ухудшается, и развивается рак.

— Что в таком случае происходит с детским раком?

— Детский рак в основном связан с нарушением генома. Но бывают ни с чем не связанные явления. Университет SaintJude при детской клинике в США разрабатывает геном всех видов детского рака. Они планируют завершить работу до 2020 года и бесплатно предоставить все данные научному обществу мира. Тогда мы будем знать, с чем боремся и какие гены поражаются. Мы сможем разрабатывать препараты и лечить детский рак. Геном рака взрослого населения уже составлен. Исходя из генома создают чек-поинт ингибиторы. Благодаря последним открытиям со взрослой онкологией уже все более-менее понятно. Осталось только выработать лекарственные препараты.

База данных составлялась на примере следующего диалога: «Скольким людям продиагностировали рак в этом и прошлом году? — Десять и одиннадцать тысяч соответственно. — Тенденция не может идти на спад. Пишите 11 253 человека». И доходило до того, что цифры рисовались.

— Один из крупнейших мировых исследователей онкологии профессор Давид Заридзе в своем интервью Познеру говорил о следующем: зарплата врачей в России совершенно не стимулирует их к новым познаниям. Последние открытия в научном мире обычно публикуются на английском языке. На русском ее не так много. На узбекском — тем более. Стремится ли узбекский врач к профессиональному саморазвитию? Как обстоят дела с переквалификацией врачей?

— В Узбекистане более 2 000 онкологов. Думаю, количество специалистов, владеющих английским языком в той мере, чтобы понимать научную литературу, дотянет до 200 человек. Материал в основной своей массе публикуется на английском. Есть российские издания, но их не так много. Мы стараемся переводить научную литературу и на русский, и на узбекский языки. Но незнание английского языка не основная проблема. У нас специализация в онкологии идет рука об руку с хирургией. За рубежом хирурги оперируют, онкологи контролируют работу хирургов и лечат рак. В Узбекистане каждый онколог должен быть еще и хирургом. Но на двух поприщах преуспеть сложно. Данные обновляются ежегодно, и врачу необходимо пропускать через себя двойную информацию, анализировать ее и внедрять.

Существуют циклы переквалификации при онкоцентрах. Региональные специалисты приезжают и обучаются в течение месяца. Есть еще курсы при Ташкентском институте усовершенствования врачей. Врачи наблюдают за работой более опытных специалистов, учатся и с новыми знаниями отправляются в свои учреждения.

С образованием заграницей было невероятно туго до 2016 года. Это связано с вялым финансированием здравоохранения. Люди ездили за свой счет. Но с 2017 года дотации стали поступать, специалисты получили возможность обучаться за рубежом. И здесь уже знание языка играет немаловажную роль, так как эти ограничения не позволяют в полной мере освоить материал. Поэтому многие онкологи едут в Москву или Минск. И не сказать, что это плохо. В России и Беларуси все хорошо, гораздо лучше, чем у нас, но все-таки они сильно недотягивают до мирового уровня.

— В какой зоне риска находится Узбекистан? Как на уровень заболеваемости онкологией влияют проблема Арала, урановые рудники, ядерные испытания, проводившиеся на нашей территории во времена СССР?

— Разумеется, экология, Арал и остатки радиации влияют на здоровье населения. Но в основном все вертится вокруг образа жизни, который далек от здорового в нашей стране. Мы употребляем много мяса и жирной пищи. С курением в Узбекистане катастрофа: курить можно везде и всем. Табачная продукция облагается таким налогом, что сигареты все равно считаются доступными. И нонсенс — сигареты можно купить поштучно. Даже ребенок может стать курильщиком. Такое редко где встретишь. Табак является основным триггером для развития рака легких, бронхов, органов носоглотки, мочеполовой системы, кишечника, пищевода и желудка. Табачная зависимость — самый значительный фактор риска развития рака, приводящий к более чем 20% смертей от рака. 

Но справедливости ради стоит отметить, что раньше Узбекистан использовал бензин А-76, выхлопы которого очень негативно сказываются на дыхательной системе. Экологическая стандартизация автомобилей не существовала до конца 1990-х. Из-за доступности этого бензина рак легких занимал первую-вторую строчки в рейтинге по заболеваемости. Когда закон о стандартизации вышел, А-76 запретили. Выхлопы А-80 более безопасны и не в такой серьезной степени влияют на здоровье человека.

— Я слышала, что красное мясо влияет на развитие рака и в профилактических целях рекомендуется употреблять его один-два раза в неделю. Так ли это?

— Чрезмерное употребление красного мяса повышает риск заболевания раком желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость колоректальным раком в 90-е годы по Узбекистану составляла 0,9 случая на сто тысяч населения. По данным 2015—2016 годов этот показатель поднялся до 3,5—4 случаев на те же сто тысяч человек. Такая тенденция тесно связана с употреблением мяса и перенятого западного образа питания. До независимости узбекистанцы употребляли меньше мяса, чем сегодня, поэтому раком кишечника тогда заболевали значительно реже. На западе выявляемость колоректальной онкологии занимает второе-третье места, а в Узбекистане — шестое-седьмое.

— С чем связано доминирование рака груди и рака шейки матки над остальными формами онкологии?

— Гормональные нарушения и генетическая предрасположенность — основные факторы. Возбудителем рака шейки матки зачастую является вирус папилломы человека. Мы хотим внедрить вакцинацию против ВПЧ. Она широко используется в мире. В Южной Корее пятилетняя выживаемость с раком шейки матки составляет 96 процентов. Причина таких позитивных показателей кроется в скрининге, ранней диагностике, вакцинации. К тому же лечение рака у них на высоком уровне.

— С какой стадией заболевания сопоставимы эти показатели пятилетней выживаемости?

— Пятилетняя выживаемость относится к любой стадии. В Корее показатель справедлив для первой, второй, редко третьей стадии развития. Четвертая стадия — уже казус для Южной Кореи. И вот это уже интересно. Медицинская страховка корейцев не покрывает лечение рака, если больной не проходил ежегодное скрининг-обследование. И это правильно, потому что людей нужно финансово обязать, чтобы они обследовались. Просто так человека не заставить.

— Использование спиралей как-то влияет на развитие рака шейки матки?

— Должны быть исследования, раскрывающие роль спиралей в формировании женской онкологии. У меня этих данных нет. Могу сказать, что как инородное тело спирали раздражают слизистую и вызывают воспаление. А любое воспаление есть потенциальный рак.

— Вы упоминали, что для точных данных необходим канцер-регистр, которого в Узбекистане нет. Что необходимо сделать, чтобы такая база данных существовала?

— Мы бы хотели ввести канцер-регистр в следующем году, потому что без точной статистики невозможно прогнозировать, выделять необходимые средства и знать, с чем мы боремся. В Узбекистане действовал неполноценный канцер-регистр до 2010 года. Неполноценный, потому что данные были столичные. Статистики по регионам у нас не было. Приходилось компоновать бумажные и электронные формы.

База данных составлялась на примере следующего диалога: «Скольким людям продиагностировали рак в этом и прошлом году? — Десять и одиннадцать тысяч соответственно. — Тенденция не может идти на спад. Пишите 11 253 человека». И доходило до того, что цифры рисовались. Люди с раком желудка четвертой стадии стоят на учете по 20 лет. Как это возможно, спросите вы. В прошлом году онкологи разъезжали по регионам и ручкой вычеркивали тех, кто уже давно умер. Все выглядит просто: рак четвертой степени, 1999 год. Вряд ли жив, но местные кадры не осведомлены о смерти. Звонили, узнавали, вычеркивали. Проштудировать весь список — задача непосильная. Удаляли только самые очевидные случаи.

— Какому проценту пациентов ставят диагноз на ранних стадиях?

— Нельзя так просто дать приблизительную оценку. Наружные формы онкологии, такие как рак груди, кожи хорошо диагностируются на ранних стадиях. Самодиагностику рака груди активно агитировали, что сыграло огромную роль в лечении рака. Поэтому визуальные формы рака диагностируются примерно в 70 процентах случаев. Что же касается внутренних органов, человек пока не ляжет — не придет. И здесь статистика демонстрирует максимум 30—40 процентов выявляемости онкологии на ранней стадии.

— Отличается ли лечение рака на разных стадиях развития?

— Да, отличается. Четвертая стадия рака самая финансово емкая. При любой форме патологии четвертая стадия дает метастазы. Здесь врач лечит и основной очаг, и его растущие корни. Хорошо, если можно удалить опухоль и метастазы синхронно. Но даже в этом случае хирургическое вмешательство не приносит желанного успеха, потому что рак метастазирует через кровь, лимфу. Рак вилочковой железы, тимома, протекает более благосклонно с точки зрения метастаз. Но в любом случае, если хирург может удалить опухоль, то оперативное лечение рекомендуется.

— Но говорят, что рак не любит, когда его трогают.

— Это миф, укоренившийся в сознании населения еще с 80-х годов. Поэтому все так боятся лечь под нож. Но если опухоль не устранить, она будет плодиться агрессивнее. Без биопсии диагноз никогда не ставится. Есть исключения — рак почек и яичка у детей и взрослых, когда биопсия не имеет смысла, патология просто удаляется.

— Как обстоят дела с профилактикой онкологии в нашей стране? Какие действия необходимо предпринять, чтобы наблюдался положительный эффект?

— Вообще профилактика представляет собой пропаганду активного образа жизни, правильного питания, ведения активной половой жизни, отказа от табака и алкоголя. И здесь у нас все по нулям — профилактика отсутствует. Агитация должна проводиться на государственном уровне. Но по сути практически все зависит от личной осознанности человека.

Если люди не хотят заболеть раком, они должны понимать, что им стоит двигаться, сделать диетическое питание привычкой, отказаться от табака и чрезмерного употребления алкоголя. В случае своей неготовности к трансформации человеку необходимо отдавать себе отчет в том, что раком он заболеет. За границей пропаганду спонсируют доноры и страховые компании, потому что профилактика и ежегодная диагностика стоят в разы дешевле, чем лечение рака.

В государственную программу включена профилактика онкологии через муниципальные поликлиники, где распространяются флаеры на узбекском и русском языках. Эффективность таких действий исследовать практически невозможно. В целом тема онкологии достаточно активно освещается государственными СМИ, но этого уровня агитации все равно недостаточно, профилактика должна быть более агрессивной.

— Большинство больных, доживая свои последние недели, нуждаются в тщательном и особом уходе. За рубежом такую функцию выполняют хосписы. Существуют ли хосписы у нас? Оказывают ли местные кадры надлежащую помощь приговоренным?

— По постановлению президента хосписы откроются в следующем году. Планируется открытие четырех межрегиональных хосписов в Ташкенте, Фергане, Самарканде и Хорезме. Каждое такое учреждение вмещает в себя 50 коек, 10 из которых будут принадлежать детям. Кадры требуют особой подготовки. Специалисты, которые займут места в составе сотрудников этих хосписов, уже прошли подготовку за рубежом.

Хосписы необходимы, потому что люди умирают с болью дома, несмотря на то, что они нуждаются в других условиях. К тому же вместе с умирающим страдает вся его семья. Отчасти это проделки узбекского менталитета, но, с другой стороны, паллиативный уход (активный, всеобъемлющий уход за теми пациентами, болезнь которых невозможно радикально вылечить – прим.ред.) дает возможность пациентам по-человечески дожить оставшиеся дни или недели.

— Обезболивание. Рак — болезнь настолько агрессивная, что многие его формы сопровождаются чудовищными болями. Если мучения не облегчить, человек может потерять рассудок. В 2004—2005 годах моему отцу выписывали всего две ампулы морфина в день. Я очень осторожно приводила эти данные, потому что мне казалось, что спустя 13 лет ситуация сдвинулась с мертвой точки. Но на днях узнала, что, например, два года назад дела обстояли так же грустно. Почему с обезболиванием в Узбекистане так сложно?

— Это самый большой маразм, с которым приходится бороться онкологам. Боль — сугубо субъективное понятие. Предположим, я ударил двух человек с одинаковой силой: каждый из них чувствует боль по-своему.

Морфин очень хорош для начала обезболивания, но на нем свет клином не сошелся. Морфий обязательно сочетают с другими анальгетиками. Здесь существует много запутанных моментов. Например, инъекция двух ампул кетонала или инъекция кетонала каждые час-два не усиливает обезболивающий эффект. Морфин же — золотое средство против физической боли.

Помимо физической боли, существует еще нейропатическая боль и ассоциативная, которые плохо купируются с помощью морфина. Раздражение нейронов или нервных клеток прорастающей опухолью — уже нейропатическая, а не физическая боль. Инъекция одного морфина только ослабит боль, а сочетание морфина с другим препаратом — устранит.

Онкология очень страдает из-за запрета на продажу «лирики». Составляющие «лирики» действуют на уровне таламуса. Таламус, простым языком, — часть головного мозга, к которой поступают все сигналы всех органов человека. Объясню принцип работы таламуса на примере.

В мирном уютном офисе человека порезали ножом. Уровень боли показывает 10 единиц из 10. В это время соседнее здание полыхает огнем, от которого спасается другой человек. Он бежит по коридору, и незамеченный человеком гвоздь глубоко рассекает ему бок. Именно здесь начинает работать таламус, верно расставляя приоритеты. Таламус уже знает, что рваная рана болит, но гораздо важнее не сгореть живьем.

Компоненты «лирики» блокируют медиаторы, которые передают сигнал в таламус. То есть «лирика» обманывает мозг, и мозг не знает, что где-то телу больно.

Увлеченности здоровых людей «лирикой» способствовал безрецептурный отпуск препаратов в аптеках. Поэтому сегодня онколог не может прописать это средство. Если напишет, то пациент не найдет, а если найдет — стоить препарат будет очень дорого.

— Как обстоят дела со снабжением аптек лекарствами? Раньше все было очень плохо. Масса средств отсутствовала, что-то стоило очень дорого, многое приходилось доставать из-за рубежа. Сегодня что-нибудь изменилось?

— Да, такое действительно имело место быть. Но сейчас базисные препараты для онкологии в очень высоком соотношении спонсируются за счет Госбюджета, как и таргетная терапия. В целом с основным лечением у нас все нормально. Но когда дело доходит до второй линии лечения, где нужны высокие технологии, онкология сталкивается с серьезными проблемами. Один курс терапии обходится в две-три тысячи долларов, и государство не в состоянии покрыть эти расходы. Тогда люди обращаются в различные благотворительные организации.

— И все же где морфин?

— Морфина нет! То есть он есть, но с советских времен и по сей день опий считается злом. «А вдруг произойдет привыкание?!». Некоторые онкологи требуют справки с наркологического диспансера, чтобы убедиться в том, что у пациента нет зависимости от опиатов. Но перед врачом в это время стоит умирающий больной с четвертой стадией рака. Здесь специалистов тоже можно понять, потому что система настолько несовершенна, что врачи сами не защищены. Кто угодно может прийти к врачу в кабинет и отчитать его за «неверно» принятые решения.

Нет таблетированной формы выпуска морфина — только инъекции. Ампулы сложно поддаются контролю. Этой проблеме присущи еще и другие нюансы. Ампулы требуют наличия медсестры. Больному не выписывают более 21 ампулы морфина, которые необходимо возвращать после использования. За утерю отвечают врачи, которые потом идут собирать ампулы. Нехватка пустых возвращенных ампул грозит серьезными проблемами. В итоге система ведет к тому, что специалист всеми силами старается вычеркнуть морфин из своего рецепта.

Есть еще понятие хронической боли. Для ее устранения необходимо всегда вводить морфин, даже если не болит. Иначе эта боль перейдет в персистирующую, а это еще больнее. На этом этапе ощущения купировать сложнее. Морфин не действует. Дозу нужно увеличить, и смешать его с другими препаратами.

В мире для купирования хронической боли используют четыре ампулы морфина в сутки. Это обычный случай, когда пациента только начинают защищать от боли. А у нас инъекции вводятся только тогда, когда боль есть.

— Но даже если болит, морфина ведь все равно не хватает.

— Да, не хватает. Наша страна уникальна в противоречии самой себе. Морфина нет, но другие наркотические анальгетики в аптеках Узбекистана отпускаются безо всякого рецепта. Правда, стоят они в десятки раз дороже. Для сравнения, ампула морфина стоит от 1 300 до 2 000 сумов в зависимости от коммерции, а наркотический анальгетик, который я не стану называть, стоит 30 тысяч сумов за ампулу. Из-за своей дешевизны морфин принято считать золотым стандартом. Его нужно использовать.

В стационарных условиях у нас не возникают проблемы с использованием морфина и других наркотических анальгетиков, но, когда пациента увозят домой, начинаются муки. Морфин для домашних больных выписывают районные онкологи. Из-за его дефицита больные употребляют другие, менее эффективные, но более дорогие препараты.

— За границей многие онкобольные имеют возможность легально приобрести лечебную марихуану. Насколько эффективен каннабис?

— Марихуана не помогает избавиться от боли. Она, скорее, стимулирует таламус, чтобы приоритет эйфории оказался выше боли. Исследования в Штатах касательно обезболивающего действия марихуаны еще не закончены. Был проведен метаанализ, который показал интервал эффективности от 2 до -2. Это гигантский интервал, не позволяющий дать точную характеристику эффективности марихуаны. Я не сторонник использования каннабиса в качестве обезболивающего средства в Узбекистане на сегодняшний день.

Инициатива говорить правду должна исходить от самого врача, но на такие решения часто влияют родственники больного. «Пожалуйста, не говорите ему, что у него онкология, иначе он впадет в депрессию». И здесь мы сталкиваемся с поразительными вещами: все вокруг знают, что это рак, а человек лежит в онкологии, принимает химиотерапию, пережил операцию, но раком он не болеет.

— Ведется ли в нашей стране научно-исследовательская деятельность?

— Для проведения исследований одного препарата перед выпуском тратят не один миллиард долларов. Получается, на разработку одного лекарства вся наша страна должна работать целый год. Если финансирование небольшое, то вопрос о науке стоять не может.

Сейчас в Ташкенте строят референс-лабораторию. Это значит, что онкологи смогут участвовать в исследованиях совместно с миром. Не разрабатывать что-то свое, а быть частью международной команды. Правда, для этого нужны точные данные, для точных данных — канцер-регистр и лаборатория, которая не врет. Оборудование большинства клиник, даже частных, нельзя назвать точным. Попробуйте сдать анализ крови на гемоглобин в пяти разных клиниках: результаты будут разными. Данные таких лабораторий не являются объективными. А референс-лаборатория позволит проводить анализы согласно мировым стандартам, и тогда онкологи смогут участвовать в мировых исследованиях.

— Какие зарубежные страны узбекистанцы обычно выбирают для лечения?

— Приоритет за Индией и Турцией, потому что в этих странах дешевле, чем в Германии и Израиле, а уровень медицины выше, чем в России.

— И, несмотря на эту печальную картину, есть ли что-нибудь, чем Узбекистан мог бы похвастаться в области онкологии?

— С приходом новой власти финансирование возросло. Это заметно. Отсюда все вытекающие: возможность строить лабораторию, обеспечивать пациентов лекарственными препаратами, обучать кадры заграницей. Внедряются высокотехнологические методы лечения. Есть какие-то успехи в химиотерапии. Но нет контроля больных. Чтобы наблюдать за состоянием пациента после выписки, необходимы кадры, а кадров таких нет.

— Какие есть противопоказания для проведения химиотерапии?

— Рак четвертой стадии с очень большой опухолью. Если сделать химиотерапию, эффект будет колоссальным, потому что новообразование быстро рассасывается. При этом омертвевшие клетки попадают в кровь, происходит интоксикация организма, и человек умирает. То есть химией можно сократить жизнь.

Химия убивает лейкоциты — подавляет костный мозг. Если лейкоциты ниже нормы, то мы не можем назначать химиотерапию, потому что она приведет к инфекции и смерти.

— Выходит, когда человек с четвертой стадией отказывается от химиотерапии, он, в принципе, в какой-то мере прав?

— Мы должны уважать выбор человека. Но бывает контролируемая четвертая стадия рака. Да, метастазы есть, но они небольшие, химия поможет держать рак в узде. Но если метастаз много, первичный очаг очень большой, вероятность эффективности от химии резко уменьшается.

— В скольких процентах случаев рак излечивается полностью?

— Зависит от локализации. Если проведены все исследования, то рак молочной железы на ранних стадиях поддается полному исцелению в 90—95 процентах. Рак кишечника тоже можно считать очень добрым: если опухоль не дала метастаз, лимфоузлы не поражены, патология обнаружена на первой-второй стадии, то излечение возможно почти всегда, до 100 процентов случаев. С раком желудка похуже. Позитивный исход рака поджелудочной железы даже на ранних стадиях не достигает 50 процентов. Специфика данной формы своеобразна. Саркомы тоже очень агрессивны.

— Я видела рак, который все равно доводил человека до могилы. И для себя пока не решила, имеет ли смысл лечиться, проходить эти круги ада химиотерапии: тошнота, рвота, потеря веса, волос, приобретенный гепатит из-за резкого скачка билирубина.

— Это все поддается контролю. В Узбекистане используют противорвотные средства местного, центрального и смешанного генеза. Есть очень хорошие препараты, но они стоят дорого. Мы используем препараты, полностью купирующие тошноту первой и второй степени. Они выдаются онкологическим центрам за счет государства. С тошнотой третьей и четвертой степени эти препараты справляются плохо. А врачи боятся назначать сильные пилюли, потому что больные, хотя чаще всего их родственники, начинают возмущаться и грозить жалобами в Виртуальную приемную президента и Министерство здравоохранения. В конце концов, врач окажется прав, но эти процессы сжирают такое количество ценного времени, что онкологи обычно говорят: «Пройдет». Все симптомы можно контролировать.

— В России участились случаи суицида, совершенного онкобольными, которым было уже невмоготу испытывать боль. Разумеется, это проблема обезболивания, но не гуманнее было бы прибегнуть к эвтаназии?

— Я против эвтаназии, потому что это не выбор, а вынужденная мера. Когда можно до конца жизни проконтролировать все симптомы, эвтаназия не имеет смысла. Брать бремя осознанного лишения жизни — очень тяжелое решение для врача. Смерть пациента доводит специалистов до выгорания и перемотки рабочих часов, чтобы выявить свою ошибку.

Суицид — проблема организации. Пациента можно положить в хоспис. Самочувствие может ухудшиться до клинической седации (введение пациента в состояние полудремы при помощи “веселящего газа”  прим.ред). Это сродни наркозу. То есть человек не пробуждается. Он может прийти в себя, пободрствовать короткое время, затем снова попросить ввести его в сон. Но многие не доживают до такого состояния. Не думаю, что в Узбекистане распространен суицид среди больных раком, потому что народ у нас религиозный, а вера накладывает табу на самоубийство.

— Солженицын в своем «Раковом корпусе» описывал врачебный обычай молчать, не рассказывать пациентам правду о том, что они больны. Ведется ли в Узбекистане политика «замалчивания»? И как вы к этому относитесь?

— Это очень плохо. Я за то, чтобы человек знал свой диагноз. Но сегодня человеку не принято говорить о том, что он болен раком. И по правде говоря, в Узбекистане это не было принято никогда. Не говорили при СССР, не говорят и после независимости. Инициатива говорить правду должна исходить от самого врача, но на такие решения часто влияют родственники больного. «Пожалуйста, не говорите ему, что у него онкология, иначе он впадет в депрессию». И здесь мы сталкиваемся с поразительными вещами: все вокруг знают, что это рак, а человек лежит в онкологии, принимает химиотерапию, пережил операцию, но раком он не болеет.

— Предположим, я — ответственный человек, что значит, несущий ответственность за свое здоровье сам. Чтобы не заболеть раком, нужно следовать мерам по профилактике рака. А какие обследования обязательны к прохождению для предупреждения онкологии?

— В принципе, в молодом возрасте в этом нет особой нужды. Можно самообследоваться, сдать анализ на ВПЧ. Но нужно понимать, что рак — не болезнь молодых. Если рак возникает раньше 40—50 лет, если рак обнаруживается у ребенка, лечению он будет поддаваться очень тяжело. Даже в случае обнаружения рака на ранней стадии он стремительно прогрессирует. Это связано с уровнем метаболизма. С возрастом обмен веществ, деление клеток сильно замедляются, но у молодых болезнь ведет себя очень агрессивно, быстро дает метастазы, и люди погибают.

— И все же что вы можете посоветовать? Не посещать же мне государственную поликлинику. По крайней мере, точно не сегодня. В поликлиниках обычно спрашивают, беспокоит ли что-нибудь. И зачастую все отвечают «Нет». Выходит, мне нужно заплатить деньги, чтобы мне оказали медицинское обслуживание на уровне. Я не считаю, что в условиях теневой экономики это ненормально. Куда мне идти?

— В идеале нужно пройти МРТ. Но даже в зарубежных странах это неэффективно. Есть скрининговые программы, то есть обследуются все по республике, и из них выявляются больные. В мире это практикуется следующим образом: каждые два года обследуют всех, например, на рак молочной железы, каждые пять лет — на колоректальный рак.

Но вы все равно можете ежегодно делать МРТ. Вам это обойдется примерно в 50 долларов. Есть еще молекулярный анализ. Он делается один раз в жизни и выявляет мутацию генома, предрасположенность к той или иной форме онкологии. Например, Анджелина Джоли сдала молекулярный анализ, обнаружила предрасположенность к раку груди и удалила молочные железы. Такое обследование обойдется, думаю, долларов в 300. Один раз в жизни позволить себе можно.

Лауреаты Нобелевской премии доктор Эллисон и доктор Хондзё независимо друг от друга в 1990-х годах определили, что некоторые белки действуют как «тормоза» на Т-клетки иммунной системы, ограничивая их способность атаковать раковые клетки. Подавление этих белков могло бы значительно улучшить способность организма к ��орьбе с раком.

Т-клетки — своеобразные «охотники» иммунной системы, выискивающие чужеродные клетки и убивающие их. Разные Т-клетки специализируются на разных «чужаках» при помощи особых белков на своей поверхности, называемых антиген-рецепторами. Антиген-рецепторы можно сравнить с ключами, подходящими к «замкам» на поверхности «чужаков».

Ингибиторы — особые вещества (обычно белки), которые подавляют активность других белков, «тормозят» их.

Чтобы найти и атаковать раковую клетку, необходимо активировать клетку Т. Для этого специальная клетка «знакомит» Т-клетку с антигеном из раковой клетки и с костимулирующим белком. Тогда у нашей Т-клетки будут правильные «ключи», и она начнет выслеживать и убивать любые клетки, которые покрыты одним и тем же антигеном.

Рак может избежать разрушения, если воспользуется иммунной контрольной точкой, или переключателем на Т-клетке. Контрольная точка может закрывать Т-клетку и подавлять иммунный ответ, позволяя раку расти без изменений.

Лекарства, известные как ингибиторы контрольных точек, могут физически блокировать эти переключатели. Так иммунная система освободится от атаки на рак. Одна Т-клетка может убить тысячи раковых клеток. На данный момент четыре контроллера переключателей были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами FDA.

Приведем краткую статистику по онкологическим заболеваниям в нашей стране.

За 2017 год число выявленных онкобольных составило 22 730, что соответствует заболеваемости 72,2 на 100 000 населения. Болезненность на 100 000 населения составляет 298,3, показатель пятилетней выживаемости составил 42,3, смертность от злокачественных новообразований составила 44,7 на 100 000 населения, при этом смертность за один год (2017) составила 22,4.

Средние расходы на лечение разных форм рака для иностранцев составляют от 3 до 15 млн сумов (по оценкам онколога — прим. ред.). Для граждан Республики Узбекистан лечение формально бесплатное.

Согласно постановлению президента РУз ПП2866 от 04.04.2017 года «О мерах по дальнейшему развитию онкологической службы и совершенствованию онкологической помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы», планируется повышение качества оказания медпомощи онкобольным, а также внедрение современных технологий для их лечения, в частности, планируется закупить технологии для диагностики (референс-лаборатория, позитронно-электронный томограф, ангиография, магнитно-резонансный томограф и др.) и лечения (кибернож, интраоперационная лучевая терапия, роботохирургический комплекс "Да Винчи" и др).


Материал подготовила: Сабина Бакаева


Не упустите самое важное! Подпишитесь на наш телеграм-канал!

Поделитесь с друзьями